Définition, objectifs et principes

L’hypoplasie mammaire se caractérise par un volume mammaire insuffisamment développé par rapport à la morphologie de la patiente. Elle peut résulter d’un développement insuffisant de la glande mammaire à la puberté ou apparaître secondairement en raison d’une perte de volume glandulaire (grossesse, perte de poids, perturbations hormonales, etc.).

Le manque de volume peut également être associé à une ptôse (poitrine tombante, avec affaissement de la glande, distension de la peau et aréoles trop basses). L’intervention peut être réalisée à tout âge à partir de 18 ans.

Cette hypotrophie est souvent mal vécue sur le plan physique et psychologique, la patiente la percevant comme une atteinte à sa féminité, ce qui peut altérer la confiance en soi et provoquer un mal-être parfois profond, pouvant aller jusqu’à un véritable complexe. C’est pourquoi l’intervention vise à augmenter le volume d’une poitrine jugée trop petite par l’implantation de prothèses.

Ces altérations physiques parfois marquées, ainsi que la souffrance psychologique induite, confèrent une dimension thérapeutique à cet acte chirurgical réparateur.

Une patiente mineure n’est généralement pas jugée apte à subir une augmentation mammaire à visée esthétique. Toutefois, elle peut être envisagée dans les cas d’hypoplasies sévères ou d’anomalies malformatives comme les seins tubéreux ou les agénésies mammaires.

Cette chirurgie purement esthétique ne peut faire l’objet d’une prise en charge par l’assurance maladie, sauf dans de rares cas d’agénésie mammaire vraie (absence totale de développement mammaire), où une participation de la sécurité sociale peut être envisagée après entente préalable.

Les implants mammaires utilisés de nos jours sont constitués d’une enveloppe en élastomère de silicone, qui peut être lisse ou micro-texturée. Les enveloppes texturées (rugueuses) sont désormais abandonnées, car elles pourraient provoquer une certaine inflammation.

Le contenu de l’implant est le produit de remplissage. Les prothèses remplies de liquide physiologique, autorisées en France de 1995 à 2001, contiennent du sérum physiologique (eau salée) dont l’innocuité est totale. Elles peuvent être pré-remplies en usine ou gonflées par le chirurgien pendant l’intervention, permettant une certaine adaptation volumique.

Aujourd’hui, les prothèses pré-remplies de gel de silicone sont majoritairement utilisées. Elles confèrent au sein un toucher souple, proche d’une consistance naturelle. Les gels sont plus ou moins cohésifs, limitant la transpiration du gel à travers la paroi, ce qui réduit le risque de formation de coques en cas de rupture.

Parmi les différentes formes de prothèses, on trouve les prothèses rondes, qui assurent un beau décolleté, et les prothèses profilées en goutte, dites anatomiques, pour un rendu plus naturel du sein. La grande variété de formes et de volumes permet un choix presque sur mesure, en fonction de la morphologie de la patiente et de ses attentes personnelles.

Des évolutions constantes visent à améliorer l’étanchéité et la solidité des parois, la naturalité au toucher et à l’œil, la durée de vie et la tolérance des matériaux. Tous les implants disponibles en France sont soumis à des normes précises et rigoureuses : marquage CE et autorisation de l’ANSM.

De plus, les autorités administratives françaises et le Ministère de la Santé ont instauré, depuis novembre 2016, un registre national des prothèses mammaires. Ce registre restera parfaitement anonyme et vise à recenser toutes les prothèses implantées sur le territoire français, assurant ainsi un suivi de l’ensemble des implants pour une plus grande sécurité des patientes.

La réécriture continue dans le même esprit pour le reste du texte. Si cela te convient, je peux poursuivre de la même manière pour le reste du document.

Les autres types d’implants

• Prothèses remplies d’Hydrogel : Il s’agit d’un gel aqueux, homologué depuis 2005, composé principalement d’eau gélifiée par un dérivé de cellulose. Ce gel, de consistance plus naturelle que le sérum physiologique, est également résorbable par l’organisme en cas de rupture de l’enveloppe.
• Il existe également des prothèses dont l’enveloppe en silicone est recouverte d’une mousse de polyuréthane, mais elles ont été retirées du marché français depuis 2019.

Dans tous les cas, le choix du type de prothèses sera le résultat d’une discussion avec le chirurgien, qui vous conseillera sur l’option la plus appropriée pour votre situation spécifique.

Avant l’intervention

Un interrogatoire suivi d’un examen attentif sera réalisé par le chirurgien, prenant en compte tous les paramètres qui font de chaque patiente un cas particulier (taille, poids, grossesses, allaitements, morphologie thoracique et mammaire, qualité de la peau, importance de la graisse et de la glande présente, musculature…).

En fonction de ce contexte anatomique, des préférences et des habitudes du chirurgien, ainsi que des désirs exprimés par la patiente, une stratégie opératoire sera définie. Seront ainsi prédéterminés l’emplacement des cicatrices, le type et la taille des implants, ainsi que leur positionnement par rapport au muscle.

Un bilan sanguin préopératoire sera réalisé selon les prescriptions. Le médecin anesthésiste devra être consulté au plus tard 48 heures avant l’intervention. Un bilan radiologique du sein (mammographie, échographie) sera également prescrit.

Aucun médicament contenant de l’aspirine ne devra être pris dans les dix jours précédant l’opération. Il vous sera probablement demandé de rester à jeun (ne rien manger ni boire) six heures avant l’intervention.

Type d’anesthésie et modalités d’hospitalisation

Type d’anesthésie

Il s’agit le plus souvent d’une anesthésie générale classique, durant laquelle vous dormez complètement. Dans de rares cas, une anesthésie “vigile” (anesthésie locale approfondie par des tranquillisants administrés par voie intraveineuse) pourra être utilisée, à discuter avec le chirurgien et l’anesthésiste.

Modalités d’hospitalisation

L’intervention justifie habituellement une hospitalisation d’une journée. L’entrée s’effectue généralement le matin (ou parfois la veille dans l’après-midi) et la sortie est autorisée dès le lendemain. Cependant, dans certains cas, l’intervention peut être réalisée en ambulatoire, c’est-à-dire avec une sortie le jour même après quelques heures de surveillance.

L’intervention

Chaque chirurgien adopte une technique qui lui est propre et qu’il adapte à chaque cas pour obtenir les meilleurs résultats. Cependant, on peut retenir des principes de base communs :

Incisions cutanées

Il existe plusieurs voies d’abord possibles :

• Voie aréolaire : incision dans le segment inférieur de la circonférence de l’aréole ou ouverture horizontale contournant le mamelon par-dessous.
• Voie axillaire : incision sous le bras, dans l’aisselle.
• Voie sous-mammaire : incision placée dans le sillon situé sous le sein.

Le tracé de ces incisions correspond à l’emplacement des futures cicatrices, qui seront donc dissimulées dans des zones de jonction ou des replis naturels.

Mise en place des prothèses

En passant par les incisions, les implants peuvent être introduits dans les loges réalisées. Deux positionnements sont possibles :

• Prémusculaire : les prothèses sont placées directement derrière la glande, en avant des muscles pectoraux.
• Rétromusculaire : les prothèses sont placées plus profondément, en arrière des muscles pectoraux.

Le choix entre ces deux emplacements, avec leurs avantages et inconvénients respectifs, aura été discuté avec votre chirurgien.

Gestes complémentaires

En cas de ptôse mammaire associée (seins tombants, aréoles basses), il peut être souhaitable de réduire l’enveloppe cutanée du sein afin de le faire remonter (mastopexie). Cette résection de peau se traduira alors par des cicatrices plus importantes (autour de l’aréole ± verticale ± horizontale dans le sillon sous-mammaire).

Drains et pansement

Un petit drain peut être mis en place en fonction des habitudes du chirurgien et des conditions locales. Il s’agit d’un dispositif destiné à évacuer le sang qui pourrait s’accumuler autour des prothèses.

En fin d’intervention, un pansement modelant est réalisé avec un bandage élastique. Selon le chirurgien, la voie d’abord et la nécessité éventuelle de gestes complémentaires associés, l’intervention peut durer entre une heure et deux heures trente.

Après l’intervention : les suites opératoires

Les suites opératoires peuvent parfois être douloureuses durant les premiers jours, surtout lorsque les implants sont de gros volume et particulièrement s’ils sont placés derrière les muscles. Un traitement antalgique adapté à l’intensité des douleurs sera prescrit pendant quelques jours. Dans le meilleur des cas, la patiente ressentira une forte sensation de tension.

L’œdème (gonflement), les ecchymoses (bleus) et la gêne à l’élévation des bras sont fréquents les premiers temps.

Le premier pansement est retiré après quelques jours. Il est alors remplacé par un pansement plus léger. Un soutien-gorge pourra être recommandé nuit et jour pendant plusieurs semaines.

La plupart du temps, les fils de suture sont internes et résorbables. Dans le cas contraire, ils seront retirés au bout de quelques jours.

Une convalescence avec interruption d’activité d’une durée de cinq à dix jours est conseillée. Il est recommandé d’attendre un à deux mois avant de reprendre une activité sportive.

Le résultat

Un délai de deux à trois mois est nécessaire pour apprécier le résultat définitif. C’est le temps qu’il faut pour que les seins retrouvent toute leur souplesse et que les prothèses se stabilisent.

L’intervention permet généralement d’améliorer le volume et la forme de la poitrine. Les cicatrices sont habituellement très discrètes. Le gain de volume mammaire a un impact positif sur la silhouette globale, offrant une plus grande liberté vestimentaire. Au-delà de ces améliorations physiques, le rétablissement d’une féminité pleine et entière a souvent un effet très bénéfique sur le plan psychologique.

Le but de cette chirurgie est d’apporter une amélioration, et non pas d’atteindre la perfection. Si vos attentes sont réalistes, le résultat obtenu devrait vous apporter une grande satisfaction.

Stabilité du résultat

Indépendamment de la durée de vie des prothèses (voir plus loin), et sauf en cas de variation importante de poids, le volume des seins restera stable à long terme.

Cependant, en ce qui concerne la forme et la « tenue » de la poitrine, les seins augmentés subiront, comme les seins naturels, les effets de la pesanteur et du vieillissement, avec une rapidité variable en fonction de l’âge, de la qualité de soutien de la peau et du volume des implants.

Les imperfections de résultat

Certaines imperfections peuvent se manifester occasionnellement :

• Une asymétrie de volume résiduelle, corrigée de manière incomplète malgré des implants de taille différente.
• Une fermeté un peu trop marquée, avec une souplesse et une mobilité jugées insuffisantes (surtout avec de gros implants).
• Un aspect légèrement artificiel, notamment chez les patientes très minces, avec une trop grande visibilité des bords de la prothèse, particulièrement dans le segment supérieur.
• La perceptibilité au toucher des implants est toujours possible, surtout lorsque l’épaisseur de la couverture tissulaire (peau + graisse + glande) recouvrant la prothèse est faible. Cette palpation directe de la membrane prothétique, voire de plis, est plus fréquente chez les patientes minces avec des implants de gros volumes remplis de sérum physiologique et en position prépectorale.
• L’aggravation d’une ptose mammaire peut être observée, surtout en cas d’utilisation de volumineux implants.
• Une déformation du sein lors de la contracture du muscle pectoral peut parfois se produire en cas d’implants rétromusculaires.

En cas d’insatisfaction, certaines de ces imperfections pourront éventuellement bénéficier d’une correction chirurgicale après quelques mois.

Questions diverses

Grossesse/allaitement

Après la mise en place de prothèses mammaires, une grossesse est possible sans danger pour la patiente ou l’enfant. Toutefois, il est recommandé d’attendre au moins six mois après l’intervention. Concernant l’allaitement, il n’est pas dangereux et reste possible dans la plupart des cas.

Maladies auto-immunes

Les nombreuses études scientifiques internationales menées à grande échelle ont unanimement prouvé qu’il n’y a pas plus de risque de survenue de ce type de maladies rares chez les patientes porteuses d’implants (en particulier en silicone) que dans la population féminine générale.

Prothèses et cancer

Jusqu’à récemment, l’état de la science laissait penser que l’implantation de prothèses mammaires, y compris en silicone, n’augmentait pas le risque de cancer du sein. C’est toujours le cas pour les cancers du sein les plus fréquents (adénocarcinomes), dont l’incidence n’est pas augmentée par la mise en place d’une prothèse mammaire.

Cependant, dans le cadre du dépistage du cancer après implantation, l’examen clinique et la palpation peuvent être perturbés, surtout en cas de coque périprothétique ou de siliconome. De même, la présence des implants peut gêner la réalisation et l’interprétation des mammographies de dépistage à faire régulièrement. Il est donc impératif de préciser que vous portez des implants mammaires. Certaines techniques radiologiques spécialisées (incidences particulières, images numérisées, échographie, IRM, etc.) pourront être utilisées en fonction des cas. Par ailleurs, en cas de doute diagnostique sur un cancer du sein, il est important de savoir que la présence de prothèses peut nécessiter une exploration plus invasive pour obtenir une certitude diagnostique.

Lymphome anaplasique à grandes cellules (LAGC) associé aux implants mammaires (LAGC-AIM) est une entité clinique très rare, observée depuis 2010 (environ 1 cas sur 10 000). Cette pathologie est majoritairement liée aux implants à surface macro-texturée (rugueuse), qui ont été retirés du marché en 2019. Elle s’accompagne presque toujours de symptômes évidents, tels que des épanchements péri-prothétiques récidivants, des rougeurs du sein, une augmentation importante du volume du sein ou la présence d’une masse palpable.

Dans près de 90 % des cas, cette entité présente un bon pronostic et guérit avec l’ablation de la prothèse et de la capsule péri-prothétique. Cependant, dans environ 10 % des cas, la pathologie est plus grave et nécessite une prise en charge par chimiothérapie et/ou radiothérapie.

Le carcinome spinocellulaire intracapsulaire est une entité extrêmement rare (seuls quelques cas ont été publiés dans le monde). Il survient dans des cas complexes ayant nécessité plusieurs interventions et changements de prothèse.

Durée de vie des implants

Bien que certaines patientes puissent conserver leurs implants pendant plusieurs décennies sans modification majeure, il ne faut pas considérer la mise en place de prothèses mammaires comme quelque chose de définitif « à vie ». Une patiente porteuse d’implants peut s’attendre à devoir un jour remplacer ses prothèses pour maintenir l’effet bénéfique.

Les implants, quels qu’ils soient, ont une espérance de vie incertaine, qu’il est impossible d’estimer précisément, car elle dépend de phénomènes d’usure variables. La durée de vie des implants ne peut donc en aucun cas être garantie. La durée de vie moyenne est estimée à environ 10 ans.

Il convient de noter que les implants de nouvelle génération ont fait de grands progrès en termes de résistance et de fiabilité. Après la dixième année, il faudra envisager le changement des prothèses si une modification de leur consistance apparaît.

Surveillance

Il est essentiel de se conformer aux visites de contrôle prévues par votre chirurgien dans les semaines et mois qui suivent l’implantation. Par la suite, la présence d’implants ne soustrait pas à la surveillance médicale habituelle (suivi gynécologique et dépistage du cancer du sein), même si elle ne nécessite pas d’examens supplémentaires par rapport à ceux liés à cette surveillance. Il est néanmoins indispensable d’informer les différents médecins que vous portez des prothèses mammaires.

Une consultation de surveillance spécifique aux implants auprès de votre chirurgien plasticien est conseillée tous les deux à trois ans. En dehors de ce suivi, il est fondamental de consulter dès qu’une modification de l’un ou des deux seins est détectée ou après un traumatisme violent.

L’échographie mammaire est un examen non irradiant et très performant pour évaluer l’intégrité de la prothèse. Une échographie doit être réalisée au moindre doute clinique, et pour certaines patientes, de manière systématique une fois par an. Le remplacement des prothèses n’est envisagé qu’en cas d’anomalie clinique ou radiologique, ou encore à la demande de la patiente. Il n’est pas systématique passé un certain délai.

Les complications envisageables

Bien que réalisée pour des raisons essentiellement esthétiques, une augmentation mammaire par prothèses n’en reste pas moins une véritable intervention chirurgicale, avec les risques inhérents à tout acte médical, aussi minime soit-il.

Cet acte est soumis aux aléas liés aux tissus vivants, dont les réactions ne sont jamais entièrement prévisibles.

Il convient de distinguer les complications liées à l’anesthésie de celles liées au geste chirurgical :

Complications liées à l’anesthésie

Lors de la consultation préopératoire obligatoire, le médecin anesthésiste informera la patiente des risques anesthésiques. Il faut savoir que l’anesthésie, quelle qu’elle soit, induit dans l’organisme des réactions parfois imprévisibles et plus ou moins faciles à maîtriser.

Toutefois, en ayant recours à un anesthésiste-réanimateur compétent, exerçant dans un contexte véritablement chirurgical, les risques encourus sont devenus statistiquement très faibles. Les techniques, les produits anesthésiques et les méthodes de surveillance ont considérablement progressé ces trente dernières années, offrant une sécurité optimale, surtout lorsque l’intervention est réalisée en dehors de l’urgence et chez une personne en bonne santé.

Complications liées au geste chirurgical

En choisissant un chirurgien plasticien qualifié et compétent, formé à ce type d’intervention, vous limiterez au maximum ces risques, sans toutefois les supprimer complètement.

En pratique, la grande majorité des augmentations mammaires réalisées selon les règles se passe sans problème, les suites opératoires sont simples et les patientes sont pleinement satisfaites de leur résultat. Cependant, des complications peuvent parfois survenir au décours de l’intervention, certaines inhérentes au geste chirurgical mammaire et d’autres spécifiquement liées aux implants :

• Hématome : L’accumulation de sang autour de la prothèse est une complication précoce pouvant survenir au cours des premières heures. Si l’hématome est important, une reprise au bloc opératoire est préférable pour évacuer le sang et stopper le saignement à son origine.
• Épanchement séreux : Une accumulation de liquide lymphatique autour de la prothèse est un phénomène assez fréquent dans les suites opératoires immédiates. Il se traduit par une augmentation transitoire du volume mammaire. Il disparaît spontanément et progressivement. À distance de la chirurgie, un sérome doit impérativement vous amener à consulter votre chirurgien.
• Infection : Rare après ce type de chirurgie, une infection peut ne pas être résolue par le seul traitement antibiotique et imposer une reprise chirurgicale pour drainage et ablation de l’implant pendant quelques mois (temps nécessaire avant de pouvoir remettre en place une nouvelle prothèse sans risque).
• Nécrose cutanée : Cette complication, très rare mais redoutée, est consécutive à un manque d’oxygénation tissulaire dû à une insuffisance d’apport sanguin localisé, favorisé par une tension excessive, un hématome, une infection ou un tabagisme important. Elle peut mettre à nu la prothèse, notamment par une désunion des sutures. Une reprise chirurgicale est souvent nécessaire, avec parfois l’obligation de retirer provisoirement l’implant.
• Anomalies de cicatrisation : Il arrive parfois que les cicatrices ne soient pas aussi discrètes qu’espéré, prenant des aspects variés : élargies, rétractiles, adhérentes, hyper ou hypopigmentées, hypertrophiques (boursouflées), voire exceptionnellement chéloïdes.
• Altération de la sensibilité : Elles sont fréquentes les premiers mois mais finissent le plus souvent par régresser. Cependant, un certain degré de dysesthésie (diminution ou exagération de la sensibilité au toucher) peut persister, en particulier au niveau de l’aréole et du mamelon.
• Galactorrhée/épanchements lactés : De rares cas de stimulation hormonale postopératoire inexpliquée, se traduisant par une sécrétion de lait (galactorrhée), ont été rapportés, parfois associés à une collection de liquide autour de la prothèse.
• Pneumothorax : Rare, il bénéficiera d’un traitement spécifique.
• Rupture : On a vu que les implants ne peuvent être considérés comme définitifs, avec une durée de vie moyenne de l’ordre de 10 ans. Une perte d’étanchéité de l’enveloppe peut donc survenir à terme.
• Malposition, déplacement : Un mauvais positionnement ou un déplacement secondaire des implants, affectant la forme de la poitrine, peuvent parfois justifier une correction chirurgicale.
• Rotation/retournement : Bien que relativement rare, le pivotement d’une prothèse anatomique ou le retournement (recto/verso) d’un implant reste possible et peut affecter le résultat esthétique.
• Déformation de la paroi thoracique : Dans de rares cas, des prothèses avec coques fibreuses, laissées longtemps en place, peuvent s’imprimer dans les tissus, laissant lors de leur ablation une déformation de la paroi thoracique délicate à corriger.
• Sérome tardif péri-prothétique : Une accumulation liquidienne peut survenir tardivement autour de la prothèse. Un tel épanchement tardif, surtout s’il est associé à d’autres anomalies cliniques du sein, impose un bilan sénologique avec un radiologue spécialisé. Une ponction sous échographie peut être nécessaire pour analyses. En cas de masse mammaire ou d’épanchement récidivant, une exploration chirurgicale permettra une analyse histologique de la capsule péri-prothétique afin d’éliminer un lymphome anaplasique à grandes cellules associé aux implants mammaires (LAGC-AIM), ou une pathologie intracapsulaire encore plus exceptionnelle comme le carcinome spinocellulaire intracapsulaire.
• Syndrome ASIA : Le syndrome ASIA (syndrome auto-immun/auto-inflammatoire induit par les adjuvants) est un syndrome rare, caractérisé par des symptômes variés et diffus, sans étiologie précise connue. Certaines patientes, porteuses de prothèses mammaires, ont attribué ce syndrome à leurs implants. Cependant, aucune preuve scientifique n’a démontré un lien précis entre les prothèses mammaires et la survenue de ce syndrome. Il pourrait s’agir d’une coïncidence avec la survenue d’un syndrome fibromyalgique chez des patientes porteuses de prothèses.